Veri Sahibi Başvuru Formu

KVKK İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVKK”) kapsamında “İlgili Kişi” olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine, Kanun’un 11. maddesinde kişisel verilerine ilişkin çeşitli haklar tanınmıştır.

Bu form aracılığıyla KVKK kapsamındaki haklarınıza ilişkin taleplerinizi, veri sorumlusu sıfatıyla Prof. Dr. Gamze Göksel Öztürk’e iletebilirsiniz.

BAŞVURU YÖNTEMLERİ VE İLETİŞİM KANALLARI

Doldurduğunuz bu formu, ilgili mevzuatta öngörülen yöntemlerden biriyle tarafımıza ulaştırabilirsiniz:

Elden veya Noter Aracılığıyla Yazılı Başvuru:
[MUAYENEHANE AÇIK ADRESİ] adresine, ıslak imzalı olarak elden teslim edebilir veya noter aracılığıyla gönderebilirsiniz.

Elektronik Posta Yoluyla:
Güvenli elektronik imza veya mobil imza ile imzalanarak ya da veri sorumlusunun sisteminde kayıtlı bulunan e-posta adresiniz üzerinden [E-POSTA ADRESİ] adresine gönderebilirsiniz.

ÖNEMLİ NOT: Başvurular, kural olarak ilgili kişinin kendisi tarafından yapılmalıdır. Başkasına ait kişisel verilere ilişkin başvurular ancak yasal temsilcilik, velayet, vesayet veya usulüne uygun vekâlet gibi hukuki yetkinin belgelenmesi halinde değerlendirilebilir. Başvuru sahibinin kimliğinin doğrulanmasının gerekli olduğu durumlarda, başvurunun güvenli şekilde sonuçlandırılabilmesi amacıyla ek kimlik doğrulayıcı bilgi veya belge talep edilebilir. Başvuru kapsamında yalnızca kimlik doğrulaması için gerekli ve ölçülü bilgi ve belgelerin iletilmesi önerilir.

1. BAŞVURU SAHİBİNE İLİŞKİN BİLGİLER

Lütfen aşağıdaki alanları eksiksiz doldurunuz.

Adı Soyadı:
....................................................................................................

T.C. Kimlik Numarası / Yabancılar İçin Pasaport veya Kimlik Numarası:
....................................................................................................

Tebligat / Açık Adres:
....................................................................................................

Cep Telefonu:
....................................................................................................

E-Posta Adresi:
....................................................................................................

Muayenehanemiz ile Olan İlişkiniz:

[ ] Hasta
[ ] Hasta Yakını / Yasal Temsilci
[ ] Ziyaretçi
[ ] Çalışan / Çalışan Adayı
[ ] Tedarikçi / Hizmet Sağlayıcı
[ ] Diğer: ...................................................

İlişkiniz Devam Ediyor mu?

[ ] Evet

[ ] Hayır — Sona Erdiği Yıl: ....................................

2. BAŞVURU SAHİBİNİN TALEPLERİ

KVKK'nın 11. maddesi kapsamında kişisel verilerinize ilişkin talebinizi mümkün olduğunca açık ve ayrıntılı şekilde aşağıda belirtiniz. Gerekirse ek sayfa kullanabilirsiniz.

........................................................................................................................

Başvurunuza temel oluşturan veya talebinizin değerlendirilmesini kolaylaştıracak ek belgeler bulunuyorsa lütfen belirtiniz:

Ek-1: ....................................................................................................

Ek-2: ....................................................................................................

Ek-3: ....................................................................................................

3. YANITIN TARAFINIZA ULAŞTIRILMA YÖNTEMİ

Başvurunuza verilecek yanıtın tarafınıza hangi yöntemle ulaştırılmasını istediğinizi seçiniz.

[ ] E-Posta Yoluyla:
Formda belirttiğim e-posta adresime gönderilmesini istiyorum.

[ ] Posta Yoluyla:
Formda belirttiğim fiziki adresime gönderilmesini istiyorum.

[ ] Elden Teslim:
Yanıtı bizzat teslim almak istiyorum.

Yanıtın vekâleten teslim alınmasının talep edilmesi halinde, yetkili vekilin usulüne uygun vekâletname ve gerekli kimlik belgelerini ibraz etmesi gerekebilir.

4. BAŞVURU SAHİBİNİN BEYANI VE İMZASI

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında yapmış olduğum başvurunun değerlendirilmesini ve başvurumun niteliğine göre en kısa sürede ve en geç 30 (otuz) gün içinde tarafıma cevap verilmesini talep ederim.

Bu başvuruda sunduğum bilgi ve belgelerin doğru, güncel ve tarafıma ait olduğunu; başvurunun değerlendirilmesi, kimliğimin ve başvuru yetkimin doğrulanması, talebimin sonuçlandırılması ve tarafıma cevap verilmesi amacıyla gerekli kişisel verilerin ilgili mevzuat çerçevesinde işlenebileceği konusunda bilgilendirildiğimi beyan ederim.

Başvuru Sahibi Adı Soyadı:
....................................................................................................

Başvuru Tarihi:
....................................................................................................

İmza:
....................................................................................................

VERİ SORUMLUSU

Prof. Dr. Gamze Göksel Öztürk

Adres: [MUAYENEHANE AÇIK ADRESİ]

E-Posta: [E-POSTA ADRESİ]